...........................................							Gdańsk,..........................
( imię, nazwisko)

….......................................
( adres )

….......................................

KMP …......					Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym 
						Gdańsk-Północ w Gdańsku
						Mariusz Bojeczko

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia ( zaznaczyć właściwe ):

1.	na potrzeby Funduszu Alimentacyjnego ( za dwa ostatnie miesiące );
2.	na potrzeby Funduszu Alimentacyjnego ( za rok …. );
3.	na potrzeby zasiłku rodzinnego za rok …. ;
	
4.	inne ( jakie? Za jaki okres? ).................................................................

									........................................
										( podpis )