Komornik Sądowy
		przy Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku
		Mariusz Bojeczko
		dnia _________________

WNIOSEK EGZEKUCYJNY  (Kmp)

Przedstawiciel ustawowy: __________________________________________________________
(nazwisko i imię)
Nr PESEL: ________________ Nr Dow.Osob:_________________ Nr tel.: ___________________

zamieszkały(a) _____________________________________________________________________
	 (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu) 
nr konta wierzyciela:________________________________________________________________
nazwa banku: _____________________________________________________________________
działający(a) w imieniu alimentowanych (wierzycieli):
_______________________________________________  PESEL _______________________
_______________________________________________  PESEL _______________________
_______________________________________________  PESEL _______________________
	(imię i nazwisko)							
Dłużnik(czka) _____________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) _________________________________ syn(córka) ____________________________
	(data i miejsce)
Nr PESEL ________________  Nr NIP ________________ , Nr Dow.Osob.____________________
zamieszkały(a) _____________________________________________________________________
	(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Przedkładam wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu __________________________________
w _________________________ z dnia _______________ sygnatura akt ______________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1. alimentów zaległych za czas od *  ____________. do *  ___________ w sumie * ____________ zł
2. bieżących alimentów od  * ____________ po * _____________ zł miesięcznie wraz z 
zasądzonymi odsetkami: jak w wyroku  **/ od ____________ do dnia zapłaty ** / bez odsetek**
3. kosztów procesu _________________ zł
4. inne należności ______________________________________ w kwocie _________________zł
				 (podać rodzaj należności)

 *  proszę wypełnić lub przekreślić, tak aby nie pozostawiać pustych miejsc                         		 
 **  niepotrzebne skreślić                                                                                                                                       - VERTE -

Egzekucję proszę prowadzić według następujących sposobów: z ruchomości, z innych wierzytelności, z rachunków bankowych, wynagrodzenia za pracę, a zwłaszcza proszę skierować ją do:
 - wynagrodzenia dłużnika:  *** _______________________________________________________
 - ruchomości dłużnika:  *** __________________________________________________________
 - rachunku bankowego dłużnika: **** __________________________________________________
 - innych wierzytelności przypadających od: ****  _________________________________________
_______________________________________________________________________________
 - innych praw majątkowych:  *** _____________________________________________________

 *** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać "w/g ustaleń komornika"

Informacje o dłużniku:  **** 
1. posiada samochód (marka): _______________________________________________________ ,
2. posiada wartościowe ruchomości: __________________________________________________ ,
3. prowadzi działalność gospodarczą: _________________________________________________ ,
4. jest właścicielem działki budowlanej, domu, garażu, mieszkania itp.: _______________________
________________________________________________________________________________
5. posiada udziały w spółkach, spółdzielniach itp.: _______________________________________ ,
6. inne: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 **** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać "nie wiem"

Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o każdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem, że w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.

	___________________________
			(podpis wierzyciela)