Komornik Sądowy
			przy Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku
			Mariusz Bojeczko
			dnia ___________________

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka)   ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a)   ___________________________________________________________________
	 (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)  
Wyegzekwowane kwoty proszę przekazać na rachunek bankowy:

                          ____________________________________________________________________
			(w przypadku braku rachunku wyegzekwowane kwoty  będą przekazywane przekazem na adres wierzyciela)

Dłużnik(czka)    ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a)     ________________________________ syn(córka) ___________________________
	(data i miejsce)
zamieszkały(a) ____________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ______________  Nr NIP _______________ , Nr Dow.Osob / Regon _______________
Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu ________________________________________

_____________________________ w _______________________ z dnia ____________________

sygnatura akt  _____________________________________________________________________

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
		1. pretensji głównej ______________________________ zł
		    z zasądzonymi odsetkami od ___________ do dnia zapłaty
		2. kosztów procesu _____________________________  zł
		3. kosztów klauzuli ______________________________ zł
		4. _____________________________________________
		5. kosztów egzekucyjnych,  które powstaną w toku egzekucji
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości dłużnika tj.  ___________________________________
 ______________________________________________________________________________
(wymienić ruchomości)
znajdujące się w __________________________________________________________________

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z konta bankowego dłużnika nr  ______________________________

w banku __________________________________________ i wierzytelności dłużnika znajdujących

się w ________________________________________________________________________.

	______________________
	(podpis wierzyciela)